BORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MISKOLCI JÁRÁSI HIVATAL K É R E L E M EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGHOZ A kedvezményt kérő neve: Születési neve: Állampolgársága: Adószáma: TAJ száma: Születési helye, ideje: Családi állapota: Állandó lakcíme: Tartózkodási helye: (postai cím): Szükség esetén elérhetősége, telefonszáma: A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Jövedelmi adatok: A B C 1. A jövedelem típusa Kérelmez A családban él közeli hozzátartozók 2. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebb l közfoglalkoztatásból származó: 3. Társas és egyéni vállalkozásból, stermel i, illetve szellemi és más önálló tevékenységb l származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíj szerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, n tlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmez akkor él együtt a házastársával, vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mez gazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Kereső tevékenységből származó jövedelemnek min sül minden olyan bevétel, amely munkavégzésb l származik például munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem.
16/A. 128 A 16. (1) bekezdésének i) pontjában említett tanuló és hallgató a tanulói jogviszony, illet leg a hallgatói jogviszony kezdetét l a diákigazolványra való jogosultság megszűnéséig jogosult egészségügyi szolgáltatásra, ideértve a tanulói, hallgatói jogviszony szünetelésének id tartamát is. NYILATKOZAT Alulírott kijelentem, hogy az 1997. szerint nem min sülök biztosítottnak, és egészségügyi szolgáltatásra jogosultságot a fent felsorolt jogcímeken sem szereztem. Miskolc,. aláírás M U N K Á L T A T Ó I I G A Z O L Á S Hivatalosan igazolom, hogy szül. : szám alatti lakos óta év hó nap dolgozónk beosztásban áll alkalmazásunkban. Utolsó 1 havi nettó letiltás nélküli - jövedelmének összege: Ft Az utolsó hónapban kifizetett családi pótlék összege: Ft A kiállítást megel z 1 év alatt kifizetett nem rendszeres juttatás nettó összege: Kérem szíveskedjék feltüntetni, hogy a fenti összegeket terheli-e gyermektartás, s ha igen milyen mértékben:% Ft. Miskolc, Ft cégszerű (kett s) aláírás (PH)